Symbolfoto für alles mit Geschmack und Finale, hier Türkseidank das Finale der Spargelsaison 2023.
Mir wurde eine Schreiben vorgelegt und um Rat nachgesucht. Darin informiert die AOK Nordost über Änderungen bei der Bewilligung der Kostenübernahme bei Verordnungen zur Teilnahme am Rehasport/Funktionstraining.
Auf der Seite der AOK liest sich das für Patienten so:
Die AOK Nordost übernimmt die Kosten für Rehabilitationssport und Funktionstraining, wenn die Therapie medizinisch notwendig ist. Ab dem 1. Juli 2023 müssen Sie die ärztliche Verordnung (Muster 56) nicht mehr vorab zur Genehmigung bei uns einreichen. Sie können diese einfach bei Ihrer Übungsgruppe abgeben.
In den Zentren für RS/FT liest sich das etwas anders. Die AOK Nordost hat sich eines riesigen bürokratischen Wasserkopfes entledigt und beauflagt nun die Rehasport-Zentren mit der Wahrnehmung der Prüfung gesetzlicher Vorgaben. So könne die bisher 20 Mitarbeiter, die damit beschäftigt waren, entlassen werden, beispielsweise. Betrachtet man es auch ncoh als versuchsballon aller Krankenkassen, wie sie damit betriebswirtschafltich besser über die Runden kommen, dann würde es mich nciht wundern, wenn das Beispiel bundesweit Schule macht.
Die entscheidende Aussage in dem Schreiben an die Einrichtungen ist jene, die sich insonders auf die Leistungsdauer bezieht. Die Einrichtungen haben bei Prüfung der Scheine vor allem auf die Einhaltung der Richtwerte zur Dauer von Rehasport zu achten. Und genau das ist tricky. Es würde mich nicht wundern, wenn da etliche Vereine auf den Kosten sitzen bleiben, weil sie die Falltür nicht gesehen haben.
Es gibt eine Rahmenvereinbarung Rehasport. Diese regelt die Leistungsdauer (Leistungsumfang).
4.4 In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Rehabilitationssport und Funktionstraining solange erbracht, wie die Leistungen im Einzelfall notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind. In der Regel erstreckt sich der Leistungsumfang auf die in den Ziffern 4.4.1 bis 4.4.3 genannten Zeiträume (Richtwerte).In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Leistungsumfang des Rehabilitationssports in der Regel 50 Übungseinheiten (Richtwert), die in einem Zeitraum von 18 Monaten in Anspruch genommen werden können.
Bei schweren Krankheiten, die unter 4.4.1 in den Ziffern 1 bis 16 konkret benannt sind, kann der Regelfall 120 Einheiten binnen drei Jahren sein.
Insbesondere bei folgenden Krankheiten kann ein erweiterter Leistungsumfang von insgesamt 120 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 36 Monaten (Richtwerte) notwendig sein und bewilligt werden:
Desweiteren heißt es:
4.4.4 Eine längere Leistungsdauer ist nach Einzelfallprüfung möglich, wenn die Leistungen notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind.
Das bedeutet, daß es maximal 170 Einheiten, also 120 und dann nochmal 50 als Nachschlag geben kann. Dann ist bei gleicher Diagnose Schluß.
Genau diese Einzelfallprüfung (insonders die Wirtschaftlichkeit) wird nun den Rehasport-Vereinen übergeholfen. Die werden immer Ja sagen, da Geld knapp ist und einige viele Monate später auf den Kosten sitzen bleiben, weil sie sich natürlich an nichts mehr erinnern können.
Ich habe dem Anfragenden geantwortet, daß sie 50er und 120er Verordunungen der AOK Nordost immer dann annehmen können, wenn es die erste Verordnung ist. Schlägt so eine Person ein zweites Mal mit einer Verordnung auf, bei gleicher Diagnose, sollen sie das der AOK ins Büro rüberschieben, damit sie bezüglich der Kostenübernahme auf der sicheren Seite sind.
Ungeklärt bleibt die Frage, was ist, wenn man mit einem Schein wegen Schnupfen-Reha antritt, um nach 18 Monaten einen Schein wegen Rücken vorzulegen, um so alle Krankheiten durchzurehan. Auch hier rate ich, das der AOK Nordost zur Entscheidung vorzulegen.
